Διπολική Κατάθλιψη

Ο Δρ. Ιωάννης Μάλλιαρης, ειδικός στην Διπολική Διαταραχή μας εξηγεί τι είναι η Διπολική κατάθλιψη...

Στις 10 Οκτωβρίου “γιορτάσαμε” την Παγκόσμια ημέρα ψυχικής υγείας και η ημέρα για το 2012 αφιερώθηκε στην Κατάθλιψη – μία κατάσταση που όλοι, λίγο ή πολύ, την έχουμε βιώσει και πολλές φορές μπορεί να εξελιχθεί σε νόσο. Θα γραφτούν πολλά άρθρα σχετικά με την κατάθλιψη αλλά προσωπικά θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή σας στη διπολική κατάθλιψη – ένα λιγότερο γνωστό τύπο κατάθλιψης που χαρακτηρίζει κυρίως ασθενείς με διπολική διαταραχή (μανιοκατάθλιψη).

Διαγνωστικά σε όλες τις ψυχικές διαταραχές κοιτάμε την συμπτωματολογία σε τρία επίπεδα – στο επίπεδο της σκέψης, συμπεριφοράς και διάθεσης. Επειδή δεν υπάρχουν ακόμα έγκυρα βιολογικά ευρήματα για να κάνουμε διάγνωση καμίας ψυχικής διαταραχής, παρά μόνο σε πειραματικό στάδιο, καταλαβαίνουμε το πρόβλημα και κάνουμε την διάγνωση της κάθε ψυχικής διαταραχής βλέποντας πως παρουσιάζεται ο εξεταζόμενος σε αυτά τα τρία επίπεδα στο παρόν αλλά και στο παρελθόν.

Το συναίσθημα της θλίψης ή της κατάθλιψης που καταλαβαίνουμε όλοι μας και χρησιμοποιούμε στην καθημερινή μας ομιλία είναι ένα από τα κύρια συμπτώματα της διάθεσης που αναγνωρίζουμε σε έναν καταθλιπτικό ασθενή. Άλλο σημαντικό σύμπτωμα είναι η απώλεια ευχαρίστησης ή η ανηδονία. Πράγματα που κάποτε μας ήταν ευχάριστα όπως οι φίλοι μας ή κάποιες δραστηριότητες πλέον σταματάνε να μας δίνουν την ίδια ευχαρίστηση. Πολλές φορές αντί για θλίψη υπάρχει έντονος θυμός κυρίως προς τον εαυτό μας αλλά και προς τους άλλους.

Στο επίπεδο της σκέψης η συμπτωματολογία αλλάζει λίγο αλλά παραμένει συμβατή με τη διάθεση. Αρχίζουμε να βλέπουμε τα πράγματα αρνητικά. Πολλές φορές βλέπουμε και μία πραγματικότητα κατάματα την οποία όταν ήμασταν καλά την αγνοούσαμε ή την παραβλέπαμε. Μία σχέση που τελείωσε ή δεν υπήρχε παρά μόνο στο μυαλό μας, η αποδοχή ενός θανάτου, η αποδοχή μίας απώλειας γενικότερα. Η σκέψη μας γίνεται και ενοχική. Νοιώθουμε ότι φταίμε για τα πάντα, ότι έχουμε κάνει πολλά λάθη στο παρελθόν και ότι δεν υπάρχει γενικότερα μέλλον. Η σκέψη μπορεί να γίνει και αυτοκτονική. Αφού η ζωή δεν έχει νόημα και δεν αξίζει, γιατί να ζούμε; Σε πιο έντονες καταστάσεις αρχίζουν και τα πλάνα για να μπει ένα τέλος σε όλο το μαρτύριο της κατάθλιψης.

Τέλος στο επίπεδο της συμπεριφοράς συναντάμε μία αναβλητικότα και απραξία ή άλλες φορές μία γενικότερη διέγερση. Υπάρχει η αίσθηση συνεχόμενης κούρασης και έλλειψη ενέργειας. Ακόμα και το βράσιμο ενός αβγού μπορεί να γίνει μία απίστευτα δύσκολη δραστηριότητα. Ο ύπνος συχνά διαταράσσεται αρκετές φορές με διαφορετικό τρόπο από ασθενή σε ασθενή. Κάποιοι ασθενείς έχουν αυξημένη ανάγκη για ύπνο και μπορεί να κοιμούνται συνέχεια και να βρίσκονται σε έναν λήθαργο ενώ άλλοι δεν μπορούν να κοιμηθούν.

Η συμπεριφορά γενικότερα στην κατάθλιψη χαρακτηρίζεται από μία γενικότερη μείωση δραστηριοτήτων και εκεί είναι και το κλειδί στη συμπεριφορική θεραπεία της κατάθλιψης – στην πολύ απλή αύξηση των δραστηριοτήτων – κάτι το οποίο δεν είναι εύκολο να το κάνουν ούτε οι ασθενείς αλλά ούτε και οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας που δεν είναι εκπαιδευμένοι σε αυτό το μοντέλο θεραπείας.

Φαινομενικά λοιπόν τα παραπάνω είναι κάποια από τα στοιχεία και συμπτώματα της κατάθλιψης. Αλλά τι είναι η διπολική κατάθλιψη και πως διαφέρει από την κατάθλιψη που γνωρίζουμε λίγο, πολύ όλοι μας;

Διαγνωστικά και επίσημα η διπολική κατάθλιψη ορίζεται με τα ίδια ακριβώς συμπτώματα όπως η μονοπολική κατάθλιψη αλλά ασθενείς που λέμε ότι έχουν διπολική κατάθλιψη έχουν πάντα ιστορικό υπομανίας ή μανίας. Μελέτες που έγιναν τις τελευταίες δεκαετίες έχουν πλέον διαχωρίσει αυτές τις δύο καταθλίψεις οι οποίες έχουν πολλές φορές διαφορετική παρουσίαση και ανταπόκριση σε φαρμακευτικές και ψυχοθεραπευτικές θεραπείες.

Πλέον όποιος επαγγελματίας εξειδικεύεται στις διαταραχές της διάθεσης όταν βλέπει έναν ασθενή σε κατάθλιψη η δεύτερη σκέψη που πρέπει να κάνει είναι εάν έχει να κάνει με μονοπολική ή διπολική κατάθλιψη. Η πρώτη σκέψη είναι εάν ο ασθενής είναι αυτοκτονικός.

Η κατάσταση της μανίας χαρακτηρίζεται από συμπτώματα όπως υπέρμετρα ανεβασμένη διάθεση ή θυμό, μεγαλομανία, λογόρροια, υπερσεξουαλικότητα, μείωση ανάγκης ύπνου, καλπάζουσες σκέψεις, αύξηση της ενέργειας και της δραστηριότητας και πολλές φορές και έλλειψη ηθικών φραγμών και αναστολών. Ο ασθενής συνήθως που βλέπουμε σε παλιές Ελληνικές ταινίες να κάνει τον Ναπολέοντα – είναι μανιακός. Η μανία δεν έχει να κάνει τόσο πολύ με την εμμονή, όπως πολλές φορές μπορεί να το σκεφτόμαστε λανθασμένα, αλλά πιο πολύ με τα προηγούμενα συμπτώματα, που εμφανίζονται μαζί, και με μεγάλη ένταση.

Επομένως λοιπόν όταν ένας ασθενής έχει βιώσει μία τέτοια κατάσταση μανίας και εμφανίσει μία κατάσταση κατάθλιψης τότε έχουμε να κάνουμε με τη λεγόμενη διπολική κατάθλιψη. Επειδή τα επεισόδια μανίας είναι αρκετά ευδιάκριτα και συνεπώς εύκολα να διαγνωστούν τότε και η διπολική κατάθλιψη είναι εύκολη στη διαγνωσή της.

Όμως δεν συμβαίνει το ίδιο όταν ο ασθενής έχει βιώσει μόνο υπομανιακά επεισόδια. Εκεί η διπολική κατάθλιψη συχνά διαγνώσκεται λανθασμένα ως μονοπολική, ακόμα πιο συχνά γίνονται λάθος θεραπείες με αντικαταθλιπτικά φάρμακα με αποτέλεσμα να χειροτερεύει η κατάθλιψη ή να εμφανίζονται μανιακά επεισόδια και να υπάρχει γενικότερα μία σύγχυση για το τι ακριβώς βιώνει ο ασθενής.

Ποιοτικά η διπολική κατάθλιψη σε επίπεδο φαινομενολογίας είναι πολύ διαφορετική από τη μονοπολική. Συνήθως είναι αρκετά πιο έντονη, υπάρχει έλλειψη ενέργειας και απάθεια, υπερφαγία, έντονη διακύμανση στη διάθεση, ευρεθιστότητα και πολλές φορές μπορεί να εμφανιστούν και ψυχωτικά στοιχεία συμβατά πάντα με τη διάθεση. Ο ασθενής μπορεί να φτάσει στο σημείο να πιστεύει ότι ευθύνεται αυτός για την παγκόσμια οικονομική κρίση ή ακόμα και να ακούει φωνές που να του λένε ότι είναι κακός και ότι πρέπει να πεθάνει. Ο αυτοκτονικός ιδεασμός μπορεί να γίνει πολύ πιο έντονος και επειδή υπάρχει και έντονη διακύμανση και στη διάθεση αλλά και στην ενεργητικότητα τα ποσοστά επιτυχημένης αυτοκτονίας στη διπολική κατάθλιψη είναι πολύ υψηλότερα από την μονοπολική κατάθλιψη.

Όμως σε αντίθεση με τη μονοπολική κατάθλιψη, η διπολική κατάθλιψη κρατάει αρκετά λιγότερο. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι ακόμα και χωρίς θεραπεία μία διπολική κατάθλιψη έχει ένα μέσο όρο ζωής γύρω στους τρεις μήνες σε αντίθεση με τη μονοπολική που έχει το διπλάσιο μέσο χρόνο ζωής – 6 μήνες. Για κάποιους βέβαια αυτός ο χρόνος μπορεί να διαφέρει. Αυστηρά διαγνωστικά για να κάνουμε διάγνωση μονοπολικού ή διπολικού καταθλιπτικού επεισοδίου χρειαζόμαστε τα παραπάνω συμπτώματα για τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Παρόλα αυτά διπολικοί ασθενείς συνηθίζουν να κάνουν πιο μικρά καταθλιπτικά επεισόδια που να κρατάνε από λίγες μέρες ως μία εβδομάδα. Το κλειδί είναι στη επεισοδικότητα και στη διακύμανση που αποτελεί σημαντικό χαρακτηριστικό της διπολικής διαταραχής.

Θεραπευτικά οι φαρμακευτικές αγωγές της διπολικής κατάθλιψης είναι πολύ διαφορετικές από την μονοπολική κατάθλιψη. Μελέτες αλλά και η κλινική μας εμπειρία έχουν δείξει ότι αρκετά αντικαταθλιπτικά προκαλούν υπομανίες ή μανίες σε πολλούς διπολικούς ασθενείς. Οι διεθνείς κλινικές οδηγίες δεν απαγορεύουν τα αντικαταθλιπτικά αλλά συνιστούν τη παράλληλη χρήση κάποιου σταθεροποιητή διάθεσης. Γίνεται επίσης χρήση αντιψυχωσικών φαρμάκων που έχουν αντικαταθλιπτικές ιδιότητες και παράλληλα δεν επιτρέπουν την εναλλαγή σε μανία. Αυτά όλα είναι πολύ σημαντικό να τα καταλάβει ο κάθε ασθενής γιατί εύκολα μπορεί να νομίζει ότι λαμβάνοντας μία αντιψυχωσική αγωγή έχει σχιζοφρένεια ή ότι του γίνεται λανθασμένη αγωγή ενώ ο γιατρός του προσέχει πολύ σωστά την εναλλαγή σε μανία.

Ψυχοθεραπευτικά επίσης η θεραπεία γίνεται αρκετά διαφορετική. Η πιο επιστημονικά τεκμηριωμένη θεραπεία της κατάθλιψης είναι η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία. Η συμπεριφορική θεραπεία επικεντρώνεται πιο πολύ στην έναρξη δραστηριοτήτων και μαθαίνει τον ασθενή να προσέχει τυχών έντονες εναλλαγές στη διαθεσή του. Επίσης του μαθαίνει να διαχειρίζεται τις αυξήσεις στη διάθεση που μπορεί να ενισχύονται από τις δραστηριότητες και υπάρχει πολύ πιο ουσιαστική και πρακτική διαχείριση της αυτοκτονικότητας. Γνωσιακά τα σχήματα που χαρακτηρίζουν τη διπολική κατάθλιψη μπορεί επίσης να διαφέρουν. Αισθήματα αποτυχίας και σκέψεις απαξίας είναι πολύ πιο έντονες. Διπολικοί ασθενείς χαρακτηρίζονται από αρκετά στοχοθετημένη σκέψη και συμπεριφορά με αποτέλεσμα στην κατάθλιψη να βιώνεται η αποτυχία σε διάφορα επίπεδα αρκετά πιο έντονα από ότι σε μονοπολικούς καταθλιπτικούς ασθενείς που δεν έχουν απαραίτητα τέτοιου είδους στοχοθετημένη συμπεριφορά και σκέψη.

Οι πυροδοτικοί μηχανισμοί της διπολικής κατάθλιψης είναι επίσης πολλές φορές διαφορετικοί από αυτούς της μονοπολικής. Η απώλεια ενός αγαπημένου προσώπου, αντικειμένου ή ακόμα και ενός ονείρου είναι σε όλες τις καταθλίψεις σχεδόν πάντα ο πιο σημαντικός πυροδοτικός μηχανισμός. Παρόλα αυτά στη διπολική κατάθλιψη πολλές φορές δεν φαίνεται κάποιος εμφανής χαμός ή άλλο γεγονός αλλά μία πιο προσεκτική εξέταση θα αποκαλύψει ότι πριν την κατάθλιψη είχε προηγηθεί περίοδος μανίας ή υπομανίας. Αυτό πάλι αλλάζει την θεραπευτική στρατηγική και η πιο σωστή θεραπεία της διπολικής κατάθλιψης μακροπρόθεσμα επιτυγχάνεται με τη θεραπεία της μανίας ή ακόμα πιο δύσκολα της υπομανίας.

Συνοψίζοντας, η διπολική κατάθλιψη εάν και εκ πρώτης όψεως φαίνεται ίδια με την απλή κατάθλιψη σε πολλά σημεία είναι αρκετά διαφορετική. Οφείλει ο κάθε επαγγελματίας ψυχικής υγείας αλλά και οι ασθενείς να την γνωρίζουν και να προσέχουν ακόμα περισσότερο τη θεραπεία της. Χρονικά μπορεί να μην κρατάει τόσο πολύ, αλλά δυστυχώς είναι αρκετά επαλήψιμη και απαιτεί συστηματική και χρόνια θεραπεία, ειδικά όταν ο ασθενής είναι φαινομενικά καλά, με στόχο πάντα να σταματήσουν οι υποτροπές και να επαναφέρουμε τη λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής που είχε ο κάθε ασθενής προτού νοσήσει.

Δρ. Ιωάννης Μάλλιαρης, BSc., PhD., Κλινικός Ψυχολόγος
Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου του Λονδίνου (Institute of Psychiatry, King’s College London)
Πρόεδρος της Ελληνικής Διπολικής Οργάνωσης (ΕΔΟ), http://www.drmalliaris.com